Опасность развития нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония (она же внутрибольничная) – это инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная во время пребывания в стационаре, обычно через двое суток (или позднее) после поступления в больницу. Часто она обнаруживается у пациентов реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Заболевание занимает 3-е место по распространенности среди внутрибольничных заражений после раневых и инфекций мочевыводящих путей, причем имеет высокий процент летальных исходов. Это связано с тем, что бактерии, обитающие в стационаре, адаптировались к стандартным антибиотикам и устойчивы к ним.

Причины внутрибольничной пневмонии

Причин нозокомиальной пневмонии довольно много. Как только пациент попадает в стационар, на его слизистые и кожу попадают разнообразные бактерии, обитающие в лечебном учреждении, несмотря на регулярную дезинфекцию. И дальше уже, в зависимости от состояния иммунитета и других сопутствующих факторов, человек либо заболевает, либо нет.

Предрасполагающие факторы:

Внутрибольничная пневмония вызвана иммунодефицитом
Внутрибольничная пневмония вызвана иммунодефицитом
  • хронический очаг инфекции в организме;
  • сердечная недостаточность (из-за нее в малом круге кровообращения возникает застой крови);
  • вдыхание в бессознательном состоянии содержимого желудка;
  • хронические заболевания носоглотки и дыхательных путей;
  • послеоперационный период;
  • диагностические и лечебные инвазивные вмешательства (бронхоскопия, бронхография);
  • интубация трахеи;
  • долгий постельный режим (после операций, травм);
  • вредные условия работы и экологическое неблагополучие;
  • курение и чрезмерное употребление алкоголя;
  • аномалии в дыхательной системе;
  • иммунодефицит;
  • истощение;
  • пожилой возраст;
  • неполноценное питание;
  • абдоминальный сепсис;
  • длительное или недавнее лечение антибиотиками (3 месяца до госпитализации), в особенности теми, что имеют широкий спектр действия.
Абдоминальный сепсис влияет на развитие внутрибольничной пневмонии
Абдоминальный сепсис влияет на развитие внутрибольничной пневмонии

Классификация нозокомиальный пневмонии

В зависимости от момента начала нозокомиальной пневмонии, она подразделяется на раннюю и позднюю. Лечение двух этих видов заболевания имеет существенные различия, поскольку течение их тоже неодинаково. Если заболевание развивается в первые 5 суток пребывания в стационаре, то речь идет о ранней нозокомиальной пневмонии. При такой форме воспаление обычно вызывается простыми возбудителями, чувствительными к большинству агрессивных антибиотиков, и свидетельствует чаще всего о сниженном иммунитете.

Основные бактерии, вызывающие раннюю внутрибольничную пневмонию:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • гемофильная палочка;
  • энтеробактерии.

Классификация нозокомиальный пневмонии

Лечится такое заболевание традиционными антибактериальными препаратами, используемыми и при внегоспитальной пневмонии. Оно является относительно неопасным, и протекает менее тяжело, чем позднее внутрибольничное воспаление легких.

Поздняя нозокомиальная пневмония возникает после пятого дня госпитализации и вызывается устойчивой к большинству антибиотиков флорой:

  • золотистым стафилококком;
  • синегнойной палочкой;
  • ацинетобактером.

Синегнойной палочкой

Во многих случаях возбудителей может быть сразу несколько. Лечение такой формы заболевания более сложное и длительное, и прогноз менее благоприятный.

Классификация внутрибольничной пневмонии по происхождению следующая:

  • Вентилятор-ассоциированная. Возникает у больных, долгое время находящихся на искусственной вентиляции легких.
  • Послеоперационная. Возможна у обездвиженных после операции пациентов из-за нарушения функции бронхов и гиповентиляции.
  • Аспирационная пневмония. Встречается у больных с нарушениями кашлевого и глотательного рефлексов.

Аспирационная пневмония

Часто эти формы совмещаются, что усложняет течение заболевания, его диагностику и выбор адекватной терапии, тем самым снижая возможность благополучного исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Симптоматика нозокомиальной пневмонии может варьироваться, поскольку каждый вид возбудителя вызывает различные изменения в легочной ткани. Основные симптомы схожи. Со стороны легких это:

  • кашель с выделением или отсутствием мокроты;
  • одышка;
  • боли в грудной области;
  • мелкокалиберные хрипы (у пациентов в отделении реанимации могут сменяться крупнокалиберными);
  • поверхностное и учащенное дыхание;
  • на рентгенограмме видны инфильтративные тени.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Симптомы общей интоксикации:

  • высокая температура тела (более 38,5°С);
  • усталость;
  • потливость;
  • отсутствие аппетита;
  • головные боли с возможным нарушением сознания.
Высокая температура телаУсталостьПотливостьОтсутствие аппетитаГоловная боль

В анализе крови при этом видно сильное увеличение количества лейкоцитов.

Если пневмония вызвана несколькими видами бактерий, признаки могут быть весьма разносторонними. К затрудненному дыханию добавляется повышение артериального давления. За этим может последовать гипоксия головного мозга, что очень опасно и грозит летальным исходом.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

В зависимости от того, в каком отделении лежит больной, возбудители нозокомиальной пневмонии могут быть различными.Возбудители нозокомиальной пневмонии

  • В отделении реанимации это чаще всего стрептококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.
  • В урологии – протей, кишечная палочка, энтерококк.
  • В пульмонологии – энтерококк, клебсиелла, синегнойная палочка.
  • В хирургическом отделении – протей, кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
  • В гематологическом – клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки.
  • В дерматовенерологии – кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.

Особо опасной является синегнойная палочка, которая устойчива к большинству антибиотиков. Она вызывает пневмонию с большим количеством гнойной мокроты, интоксикация организма при этом очень быстрая, что грозит летальным исходом.

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Поскольку симптомы нозокомиальной пневмонии сходны с признаками других легочных заболеваний (туберкулеза, рака, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.), для постановки диагноза требуется провести дополнительные обследования:Диагностика внутрибольничной пневмонии

  • общий и биохимический анализ крови и определение ее газового состава;
  • общий анализ мочи;
  • микроскопический и микробиологический анализ мокроты;
  • рентгенография грудной клетки в 2 проекциях;
  • компьютерная томография.

Несмотря на большое количество исследований, диагностика внутрибольничной пневмонии довольно несовершенна. На определение чувствительности возбудителей заболевания к антибиотикам уходит до 2 недель, а это очень большой срок для воспаления, что чревато необратимыми последствиями.

Инфильтраты, которые заметны на рентгенограмме, появляются с высокой скоростью, это значит, что их может еще не быть в момент обследования, а через несколько часов они уже возникнут. Образцы мокроты могут смешиваться с микрофлорой ротоглотки, что также негативно повлияет на определение реальной картины заболевания.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Нозокомиальная пневмония обязательно лечится антибиотиками, выбор которых зависит от возбудителя, и дополнительными средствами для облегчения состояния больного.

Антибиотикотерапия

Антибактериальная терапия делится на эмпирическую (исходя из рекомендованных) и этиотропную (при определенном достоверно виде возбудителя). Ввиду того что на выявление бактерии, вызвавшей воспаление, требуется не менее 5 дней, а медлить с лечением нельзя, начинают терапию внутрибольничной пневмонии с антибиотиков широкого спектра действия (согласно Национальным рекомендациям). При этом учитывают отделение, в котором находится больной, и наиболее возможную флору.

Антибактериальная терапияВажно взять материал на микробиологическое исследование до начала применения антибиотика, иначе результаты могут быть искажены.

В первые дни лечения (оно должно быть начато не позднее 24 часов с момента выявления заболевания) наилучшим вариантом будет внутривенное введение антибиотика. Позднее, когда будет известен возбудитель пневмонии, и при положительной динамике возможны внутримышечные инъекции с дальнейшим переходом к пероральному приему антибиотика.

Курс лечения продолжается от 14 до 21 дня. Терапия не отменяется раньше этого срока, даже при явных улучшениях. Состояние больного постоянно контролируется с помощью рентгенологических и лабораторных исследований.

Антибиотики, применяемые в начале лечения

В первые 2 дня лечения заболевания обязательно используются антибиотики, способные воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины, аминогликозиды). После получения информации о типе возбудителя применяют:

  • Клиндамицин;
  • фторхинолоны.

Фторхинолоны

Начиная с 7 дня, также в зависимости от вида бактерий, возможна терапия:

  • аминогликозидами;
  • цефалоспоринами;
  • фторхинолонами.

Аминогликозидами

Исходя из типа возбудителя пневмонии, выбор обычно останавливают на следующих антибактериальных препаратах:

  • Кишечная палочка и клебсиелла пневмонии – цефалоспорины 3–4 поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины;
  • Золотистый стафилококк – «Цефазолин», «Амоксициллин + клавулановая кислота», «Оксациллин»;
  • Синегнойная палочка – сочетание аминогликозидов с цефалоспоринами 3–4 поколений.
ПрепаратФотоЦена
ЦефазолинЦефазолинот 24 руб.
АмоксициллинАмоксициллинот 40 руб.
ОксациллинОксациллинуточняйте

Вспомогательные меры

Помимо антибиотиков, в лечении внутрибольничной пневмонии большое значение имеет еще целый комплекс мер. Это в первую очередь:

  • санация дыхательных путей (лечебная бронхоскопия, ингаляции, трахеальная аспирация);
  • увеличение двигательного режима больного (частая смена положения, присаживания в постели, вибрационный и перкуссионный массаж);
  • по возможности – дыхательные упражнения и лечебная физкультура).
Ингаляции
Ингаляции для лечения пневмонии

Для улучшения выведения мокроты применяются муколитики и отхаркивающие средства. При высокой температуре – жаропонижающие. При наличии тяжелых септических проявлений больным внутривенно вводят иммуноглобулины.

Чтобы избежать тромбозов глубоких вен, пациентам назначают антитромботические препараты:

  • «Гепарин»;
  • «Клексан»;
  • «Фраксипарин».
ПрепаратФотоЦена
ГепаринГепаринуточняйте
КлексанКлексанот 857 руб.
ФраксипаринФраксипаринот 2239 руб.

Рекомендовано ношение компрессионного белья (или бинтование ног эластичным бинтом).

Для предотвращения стрессовых язв желудка применяют:

  • ингибиторы протонной помпы («Омепразол», «Лансопразол»);
  • Н2-блокаторы («Ранитидин»);
  • гастропротекторы («Сукралфат»).
ПрепаратФотоЦена
ОмепразолОмепразолуточняйте
ЛансопразолЛансопразолуточняйте
РанитидинРанитидинот 22 руб.
СукралфатСукралфатуточняйте

При тяжелых формах заболевания (с отсутствием самостоятельного дыхания или при его патологических типах, с коматозным состоянием) используют искусственную вентиляцию легких.

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Чтобы минимизировать риск заболевания нозокомиальной пневмонией, важно соблюдать следующие правила:

Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ
Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ
  • Необходимо строго следовать всем санитарно-гигиеническим нормам.
  • Медицинский персонал должен тщательно обрабатывать руки перед любыми манипуляциями с инструментами, материалом и с самим пациентом.
  • Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ.
  • Стимулировать глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период, а также двигательную активность пациента.
  • Предотвращать попадание содержимого желудка в дыхательные пути (у пациентов на ИВЛ нужно на 45° приподнимать область головы).
  • Тщательно проводить больному туалет ротоглотки.

Регулярно менять средства дезинфекции, применяемые для санитарной обработки в отделении.

Видео по теме: Нозокомиальная пневмония в ОИТ

Нуждаетесь в помощи
специалиста?
Спросите прямо сейчас! Задать свой вопрос
Нуждаетесь в помощи
специалиста?
Спросите прямо сейчас! Задать свой вопрос